手術材料費不算手術費算醫療雜費?! | 手術材料費

條款僅寫著「手術費」,並沒有定義什麼是手術費,也沒有對手術費的內容加以規範,因而就容易產生認定的糾紛,尤其是手術過程中發生的費用譬如手術材料費、 ...1109SMTWTFS會員登入還不是會員?立即加入記住Email忘記密碼?管理者登入記住帳號標題來源類別發行日期閱讀權限-選擇來源-新聞月刊季刊其他無-選擇類別-財經時勢市場動態健康醫療百科調查&排名公、勞、農、健保醫療、健康保險投資理財退休規劃人壽保險財產保險現代看保險市場訊息~-會員種類-書城會員電子報會員新聞會員新聞會員Plus不放置新聞------------新聞搜尋><會員登入|會員中心新聞搜尋2021年9月10日星期五今日要聞《現代保險健康理財》媒體集團現代保險教育事務基金會《現代保險》書城財經時勢市場動態健康醫療百科調查&排名公、勞、農、健保醫療、健康保險投資理財退休規劃人壽保險財產保險市場訊息收件人姓名:小姐先生收件人Email:寄件人電話:顯示不顯示新聞 人壽保險手術材料費不算手術費算醫療雜費?!文/現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心|《現代保險》雜誌|2019.10.01 (月刊)桃園吳小姐問我在今(一○八)年七月以腹腔鏡摘除子宮,在醫院住了六天,由於腹腔鏡、術後止痛及防沾黏凝膠等都是自費項目,雖然有健保,但我還是花了九萬五千多元,還好我有好幾張C公司的醫療險,其中一張實支實付型醫療險,在手術費的理賠與保單上的金額卻差很大,保單上寫著手術保險金限額是五萬元,但C公司卻只理賠五千多元,承辦人員說因為腹腔鏡及相關自費項目都是屬於雜費,不算手術費,但我明明做的就是腹腔鏡手術,怎麼不算手術費呢?多次溝通都無效,朋友介紹貴基金會,可以請您們幫忙爭取嗎?中心顧問答吳小姐的醫療險是十幾年前投保的,主約是日額型終身醫療險,附加兩張醫療險附約,一張日額型與一張實支實付型,其中實支實付型的保額為:病房費日額一千元、手術費最高限額五萬元,雜費限額三萬元。

手術限額五萬卻僅理賠五千多今年七月,吳小姐因子宮疾病,醫師建議手術摘除子宮,考量傷口大小及手術對身體的影響,自費採用腹腔鏡雷聲刀手術,也使用了健保不給付的特殊醫材,包括術後止痛及防沾黏凝膠。

吳小姐共住院六天,根據醫院的醫療費用收據,該次住院健保共給付八萬九千多元,吳小姐須自費的金額是九萬五千多元。

吳小姐檢具醫療費用收據向C公司申請理賠,兩張日額給付型醫療險都依約給付,但在實支實付型部份C公司理賠四萬二千多元,讓吳小姐感到訝異,因為她原以為自己投保的額度,手術費限額五萬、雜費限額三萬,加上日額一千的病房費,應該可以補償她九萬多元的醫療花費,沒想到核下來的金額還不到她自費的一半,到底問題出在哪裡?手術材料費算雜費還是手術費?原來C公司把腹腔鏡及手術材料費都歸為雜費,因已超過限額三萬元,所以理賠雜費三萬元,在手術費部分僅給付五千九百元,C公司表示,該金額就是健保給付該次手術費病患須部分負擔的部分。

吳小姐的手術健保給付五萬九千多元,依規定住院三十天內部份負擔比例是百分之十,因此C公司就以五萬九千元的百分之十,即為五千九百元核付手術費,加上住院六天每日一千元的病房費,合計理賠四萬二千多元(三萬元雜費+五千九百元手術費+六千元病房費)。

C公司認為所謂手術費是指醫師站上手術台的勞務費,其他的各項費用都應該算是雜費,而且吳小姐的醫療費用收據上並沒有手術費的自費項目,只有健保部份負擔與手術費有關,因此才用該金額核付。

保單條款規範不清易產生爭議到底什麼是手術費?哪些費用可歸為手術費?之所以會產生爭議,是因為保單條款並沒有明確規範,尤其是早期的醫療險。

根據吳小姐的醫療險保單,關於手術費用保險金給付的條款為「…本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付…」條款僅寫著「手術費」,並沒有定義什麼是手術費,也沒有對手術費的內容加以規範,因而就容易產生認定的糾紛,尤其是手術過程中發生的費用譬如手術材料費、手術麻醉費、手術醫材費等。

事實上,手術材料費歸手術費,還是歸雜費對理賠有利,還是要看保戶手術的內容與投保的額度而定。

以吳小姐的情況,雜費限額三萬元,子宮全體切除術給付比率是百分之百,限額是五萬元,因此,若將手術過程的費用包括手術材料費(三萬四千元)及防沾黏膠(一萬五千元)歸為手術費,就可領到五萬元限額,其他部份再用雜費理賠,整體算下來的理賠金額比較高。

不過,服務中心也曾處理過類似申訴案,但是保戶的主張卻剛好相反。

該保戶使用微創手術切除乳房腺瘤,也使用玻尿酸防沾黏貼片,微創手術自費一萬四千元,玻尿酸防沾黏貼片自費二萬


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