實支實付的「手術費」條款解析 | 手術材料費
在沒有定義清楚的情況下就會發生許多爭議。
「手術特殊材料費」算不算手術費？ 「手術麻醉費」算不 ...淺談保險觀念跳到主文保險很複雜，就讓大仁用「淺談」的方式，幫助您提供合適的建議！想輕鬆搞懂保險，真的就這麼簡單！部落格全站分類：醫療保健相簿部落格留言名片 您好，這裡是淺談保險觀念，我是大仁。
保險諮詢、公開講座、學校演講等邀約，請由以下資訊聯絡【電子信箱】： [email protected]:28【實支實付的「手術費」條款解析】實支實付的「手術費」是什麼？大仁在《【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】》有提到「手術費」的條款說明，建議先看過那篇再往下繼續。
會有這個爭議，是因為實支實付條款僅提到「手術費」，卻沒有針對手術費去做「定義」。
在沒有定義清楚的情況下就會發生許多爭議。
「手術特殊材料費」算不算手術費？「手術麻醉費」算不算手術費？「注射技術費」算不算手術費？大仁這篇就是要來談這個問題。
（語音簡介）「手術費」的範圍條款並沒有明確定義「手術費」的範圍，僅提到「手術費」三個字。
然而手術的過程中當然會產生許多相關的花費，而這些費用是否應該算在「手術費」上頭？這點大仁先從實務理賠的做法談起，再以評議中心面對此爭議解釋來說明。
實務理賠作法目前實務上保險公司在面對「手術費」的理賠申請，通常會限制在「手術費用」這一個項目上面。
也就是其他「相關費用」不會列入手術費這個理賠項目中。
（詳情請見：【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】）然而在「手術費」沒有定義清楚的前提下，就會產生兩種可能的解釋。
第一：手術費僅限於「手術費用」。
第二：手術費包含「手術過程所產生的相關費用」。
以上這兩種解釋都是有可能的。
大仁之前提過《你一定要知道的保險帝王條款！》在面對這種解釋上有兩種可能，而且對大多數人都適用的前提下，應該採取對被保險人有利的解釋。
所以如果單純從條款解釋來看，應該是要採取「手術費」包含「手術過程所產生的相關費用」這個解釋才對。
所以目前實務上「只賠手術費」這種處理方式，是有爭議的。
評議中心相關案例從條款本身解釋完，大仁接著從實務上評議中心的說明來做搭配解析。
【102年評字第475號】【103年評字第001587號】依據「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節『手術』」之審查通則規定：各特約醫院實施手術，可申報「手術費」及「手術一般材料費」，而需用及特殊治療材料者，則依第八部特殊材料相關規定申報。
由前述審查通則之規定可知，醫療院所實施手術治療時，本即會分別產生「手術費」及「手術一般材料費」，特定情形下，尚有「手術特殊材料費」之產生。
材料費是否屬手術費用範疇，依前揭保險法第54條第2項規定，自應為有利於被保險人之解釋，應列為手術費範疇。
白話翻譯：【手術會產生「手術費」、「手術特殊材料費」，在條款有疑義的情況下，應該對被保險人做有利解釋。
】 這個看法大仁相當認同，因為「手術費」一直都是「沒有明確的名詞定義」所產生的爭議。
既然解釋上有兩種可能，就應該做對被保險人有利解釋，也就是手術費包含「手術相關費用」。
保險公司要解決這個問題也很簡單把「手術費」的定義寫清楚說明白就好。
以下為大仁舉例假設性條款，例如：【「手術費」係指手術費用（不含手術特殊材料費、麻醉費等手術過程產生之其他相關費用）】如此一來條款明確，解釋上也不用吵翻天（可是這種條款當然對被保險人是比較不利的）。
結論「手術費」到底是否包含「手術相關費用」？這點在沒有明確定義之前還有得吵。
大仁認為在條款不清楚的情況下是可以爭取的。
（延伸閱讀：【什麼是健保227手術？什麼又是226處置】） 如果你的條款沒有定義「手術費」的話，其他相關費依照有利解釋是應該包含的。
當然實務上目前普遍的作法都會將相關費用排除，若要爭取可能得透過申訴或申請評議，甚至法院訴訟來捍衛自己的權益囉！ 好了，這篇文章就到這邊，希望對您有所幫助。
備註：以上說明僅為個人心得分享，僅供參考，並不代表理賠與否的絕對。
理賠爭議，請依照個案及保單契約條款為主，切勿以此做為理賠標準。
相關系列：【網友詢問】已滿期保單，拿去保單貸款，現在繳不出利息怎麼辦？ 【網友詢問】口腔癌申請理賠，才發現
「手術特殊材料費」算不算手術費？ 「手術麻醉費」算不 ...淺談保險觀念跳到主文保險很複雜，就讓大仁用「淺談」的方式，幫助您提供合適的建議！想輕鬆搞懂保險，真的就這麼簡單！部落格全站分類：醫療保健相簿部落格留言名片 您好，這裡是淺談保險觀念，我是大仁。
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會有這個爭議，是因為實支實付條款僅提到「手術費」，卻沒有針對手術費去做「定義」。
在沒有定義清楚的情況下就會發生許多爭議。
「手術特殊材料費」算不算手術費？「手術麻醉費」算不算手術費？「注射技術費」算不算手術費？大仁這篇就是要來談這個問題。
（語音簡介）「手術費」的範圍條款並沒有明確定義「手術費」的範圍，僅提到「手術費」三個字。
然而手術的過程中當然會產生許多相關的花費，而這些費用是否應該算在「手術費」上頭？這點大仁先從實務理賠的做法談起，再以評議中心面對此爭議解釋來說明。
實務理賠作法目前實務上保險公司在面對「手術費」的理賠申請，通常會限制在「手術費用」這一個項目上面。
也就是其他「相關費用」不會列入手術費這個理賠項目中。
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第一：手術費僅限於「手術費用」。
第二：手術費包含「手術過程所產生的相關費用」。
以上這兩種解釋都是有可能的。
大仁之前提過《你一定要知道的保險帝王條款！》在面對這種解釋上有兩種可能，而且對大多數人都適用的前提下，應該採取對被保險人有利的解釋。
所以如果單純從條款解釋來看，應該是要採取「手術費」包含「手術過程所產生的相關費用」這個解釋才對。
所以目前實務上「只賠手術費」這種處理方式，是有爭議的。
評議中心相關案例從條款本身解釋完，大仁接著從實務上評議中心的說明來做搭配解析。
【102年評字第475號】【103年評字第001587號】依據「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節『手術』」之審查通則規定：各特約醫院實施手術，可申報「手術費」及「手術一般材料費」，而需用及特殊治療材料者，則依第八部特殊材料相關規定申報。
由前述審查通則之規定可知，醫療院所實施手術治療時，本即會分別產生「手術費」及「手術一般材料費」，特定情形下，尚有「手術特殊材料費」之產生。
材料費是否屬手術費用範疇，依前揭保險法第54條第2項規定，自應為有利於被保險人之解釋，應列為手術費範疇。
白話翻譯：【手術會產生「手術費」、「手術特殊材料費」，在條款有疑義的情況下，應該對被保險人做有利解釋。
】 這個看法大仁相當認同，因為「手術費」一直都是「沒有明確的名詞定義」所產生的爭議。
既然解釋上有兩種可能，就應該做對被保險人有利解釋，也就是手術費包含「手術相關費用」。
保險公司要解決這個問題也很簡單把「手術費」的定義寫清楚說明白就好。
以下為大仁舉例假設性條款，例如：【「手術費」係指手術費用（不含手術特殊材料費、麻醉費等手術過程產生之其他相關費用）】如此一來條款明確，解釋上也不用吵翻天（可是這種條款當然對被保險人是比較不利的）。
結論「手術費」到底是否包含「手術相關費用」？這點在沒有明確定義之前還有得吵。
大仁認為在條款不清楚的情況下是可以爭取的。
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當然實務上目前普遍的作法都會將相關費用排除，若要爭取可能得透過申訴或申請評議，甚至法院訴訟來捍衛自己的權益囉！ 好了，這篇文章就到這邊，希望對您有所幫助。
備註：以上說明僅為個人心得分享，僅供參考，並不代表理賠與否的絕對。
理賠爭議，請依照個案及保單契約條款為主，切勿以此做為理賠標準。
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