常見理賠糾紛1：投保人對保險內容、條文和保額一知半解. 以張先生為例，3年前投保一張「住院醫療險」單，看保單合約時，自覺看得懂 ...首頁必看!保險新知保險小知識門診手術理賠怎麼看？條款、健保與雜費門診手術理賠怎麼看？條款、健保與雜費目錄什麼是門診手術？門診手術都會理賠嗎？常見3門診手術理賠糾紛，該如何避免？什麼是門診手術？門診手術是什麼？簡單來說，就是不用住院的手術。

隨著醫療科技進步，並非所有手術都需要住院，像是白內障、痔瘡手術，不需住院，動完刀之後，當天就可以回家休息調養。

門診手術都會理賠嗎？門診手術一定會理賠嗎？不少人買了醫療險以後，以為所有的手術治療，都會獲得理賠。

事實上並非如此，因為牽涉到健保、保單條款的條文細節，經過審理認定後，合乎理賠條件的門診手術，才會獲得理賠，因此門診手術理賠常會引起糾紛。

以下提供常見的門診手術理賠糾紛:投保人對保險內容、條文和保額一知半解，誤以為只要動了手術就會理賠。

投保人與保險公司對於「門診手術」的認定不同，投保人認定是「手術」，保險公司卻以「處置」認定而不理賠。

保險公司對醫院有定義上的限制，而投保人並未充分瞭解，因而發生糾紛。

常見3門診手術理賠糾紛，該如何避免？常見理賠糾紛1：投保人對保險內容、條文和保額一知半解以張先生為例，3年前投保一張「住院醫療險」單，看保單合約時，自覺看得懂內容、條文。

保單上清楚載明是「住院醫療險」，同時標明門診手術也會依照保單檢附之「手術項目表」進行理賠，包含協議理賠部分。

前半年，他動了牙齒門診手術，申請後保險公司拒絕理賠，讓張先生很生氣，「明明是手術，為什麼不賠？」等到仔細查看條文，才發現保單列有排除牙齒手術條款。

此外門診手術、門診雜費的理賠，也有保額上限或是等待期的載明。

例如保單條款載明「門診手術雜費限額15萬元、門診手術費限額20萬元、疾病等待期30天」，代表超過雜費15萬元、手術費20萬元的費用都不會理賠，在限額以內的費用才會提供理賠。

至於疾病等待期30天，是指保險人自生效日起持續有效三十日以後所發生之疾病，保險公司才會進行理賠。

但有些投保人常在沒有看懂條款內容之下，誤認為權益受損而發生理賠糾紛。

投保人該如何避免？投保前清楚瞭解保單條文，保險理賠與保險法規相關內容。

有任何疑問時，請與保險公司或保險經紀人聯繫，將心中的疑問詢問清楚。

詳閱每一張投保保單的數字，以A家保單醫療險定期險為例，投保年齡65歲，門診手術雜費限額13.5萬、門診手術費限額26萬，手術有健保定義限制（2-2-7），符合以上法規的門診手術，就能獲得足額理賠，超過額度的費用就不予理賠。

常見理賠糾紛2：投保人與保險公司對「門診手術」認定不同在投保人認知中，只要有符合切除、麻醉、縫合等手術治療，就是門診手術，保險公司一定會理賠。

尤其拜醫療技術進步所賜，許多原本需要住院才能做的手術，已經變成門診手術，不用住院的門診手術也能獲得理賠。

但是保險公司對於門診手術的認定，是依據「全民健保險醫療費用支付標準」條文中的第二部西醫、第二章特定診療、第六節治療處置（簡稱2-2-6），以及第七節手術（簡稱2-2-7）之規定進行定義。

也就是說，符合2-2-6定義的手術是「治療處置」，並非手術，例如：大腸鏡息肉切除術，一般人會認為是一種手術，事實上卻是2-2-6的處置項目，並不符合理賠條件。

所做的手術必須符合健保2-2-7的手術列舉範圍，才會理賠。

投保人該如何避免？手術前，請先查閱醫療險條款中對手術的定義，若有特別註明「為健保支付標準2-2-7『手術篇』中的手術」，理賠範圍就會有限制，引起糾紛的機率相對較高。

避開條款有限制「健保手術227」，也就是手術沒有健保定義限制，理賠解釋較為寬廣，糾紛也會跟著降低。

進行手術前，需先與醫師、保險公司或保險經紀人進行諮詢該項手術是否符合門診手術理賠，可降低理賠糾紛。

常見理賠糾紛3：條款對醫院有定義上限制有些投保人不想到較遠的醫院做門診手術，會選擇離家近的診所進行手術。

但等到做了門診手術，申請理賠發生退件時，才知道保單條款對於醫院有規範。

若保單條款已清楚將醫院定義為「領有開業執照並具備住院診療設備之公、私立醫院」，還是到醫院進行手術較為妥當，避免發生投保人及保險公司對於「診所」、「醫院」的認定不同，容易產生定義上的理賠糾紛。

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