跳至主要內容:::現在位置：首頁中央法規所有條文P下載友善列印加入資料夾：儲存確定新增資料夾管理資料夾所有條文法規名稱：全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法修正日期：民國107年03月14日法規類別：行政＞衛生福利部＞社會保險目附檔：附表一核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準暫付成數如下：.PDF附表二：全民健康保險保險醫事服務機構醫療費用案件隨機抽樣方式、核減、補付點數回推計算方式.PDF所有條文編章節條號查詢條文檢索沿革第一章總則第1條本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第六十三條第三項規定訂定之。

第2條本辦法所定醫療費用申報及核付，包括醫療費用申報、暫付、抽查、核付、申復等程序及時程。

本辦法所定醫療服務審查，包括程序審查、專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。

第二章醫療費用申報及核付第3條保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。

前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。

醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相符。

第4條保險醫事服務機構當月份之醫療服務案件費用申報，應於次月二十日前為之。

採電子資料申報者，得分一日至十五日及十六日至月底兩段為之。

採網路或電磁紀錄申報者，並應於次月五日及二十日前，檢送醫療費用申報表單。

第5條保險醫事服務機構所申報之醫療費用，未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定應扣減醫療費用十倍金額、停止特約、或終止特約者，自保險人受理申報醫療費用案件、申復案件之日起逾二年時，保險人不得追扣。

對於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準有明確規範，於保險人受理申報案件二年內，經檔案分析發現違規者，保險人得輔導並追扣其費用，其經審查核減之同一部分，不得重複核扣。

第6條保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用，且無第三條第二項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付八成五。

二、核付紀錄滿三個月以上者，以最近三個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。

三、每點暫付金額以一元計算，計算至百元，百元以下不計。

屬各醫療給付費用總額部門（以下稱總額部門）之保險醫事服務機構，每點暫付金額，以最近三個月預估點值計算，計算至百元，百元以下不計，但每點暫付金額仍以不高於一元為限。

四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療費用，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於應撥付醫療費用中抵扣，如不足抵扣，應予以追償。

前項第三款屬各總額部門醫療費用每點暫付金額，保險人得另與各總額部門審查業務受委託專業機構、團體或各總額相關團體，共同擬訂每點暫付金額訂定原則，並依本法第六十一條第四項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告。

藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所及職能治療所等接受處方機構所適用之每點暫付金額，比照西醫基層總額部門計算。

第7條保險醫事服務機構已依第四條規定期限申報者，保險人應於收到申報文件之日起，依下列期限暫付：一、電子資料申報者：十五日內。

二、書面申報者：三十日內。

採電子資料網路申報者，以保險人收到傳送醫療費用申報表單之日期為暫付期限起算日期。

但書面醫療費用申報表單送達保險人之日期較電子傳送日逾五日者（不含例假日），以書面醫療費用申報表單送達之日算起。

第8條保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用，且有第三條第二項情形須更正者，保險人應於下列期限內，通知保險醫事服務機構：一、電子資料申報受理日起十日內。

二、書面申報受理日起二十日內。

自保險人通知日起，保險醫事服務機構於十日內補正者，保險人依第六條及第七條規定辦理暫付事宜，其暫付期限之計算以補正資料送達日起算。

第9條保險醫事服務機構未依第四條規定期限申報者，申報當月不予暫付，如無正當理由，並列為異常案件審查。

延遲申報超過三十日者，保險人之核付期限，得不受第十條第一項之限制。

第10條保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療費用案件，保險人應於受理申請文件之日起六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。

前項醫療費用之核定、爭議及行政爭訟案件，每點核定金