理賠人員表示因為衛材是屬於醫療雜費，不算手術費用，所以無法核給，連 ... 住院醫療費用收據」，並沒有提供有列出自費金額與項目的費用明細表，而 ...1109SMTWTFS會員登入還不是會員?立即加入記住Email忘記密碼?管理者登入記住帳號標題來源類別發行日期閱讀權限-選擇來源-新聞月刊季刊其他無-選擇類別-財經時勢市場動態健康醫療百科調查&排名公、勞、農、健保醫療、健康保險投資理財退休規劃人壽保險財產保險現代看保險市場訊息~-會員種類-書城會員電子報會員新聞會員新聞會員Plus不放置新聞------------新聞搜尋><會員登入|會員中心新聞搜尋2021年9月10日星期五今日要聞《現代保險健康理財》媒體集團現代保險教育事務基金會《現代保險》書城財經時勢市場動態健康醫療百科調查&排名公、勞、農、健保醫療、健康保險投資理財退休規劃人壽保險財產保險市場訊息收件人姓名：小姐先生收件人Email：寄件人電話：顯示不顯示新聞 醫療、健康保險醫療收據未列手術費用透過現保中心要回理賠金！文/現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心|2012.01.01 (月刊)竹北黃先生遇到的問題：我在竹科某電子公司上班，公司有透過保險經紀人替員工及員工眷屬安排C壽險公司的團體保險。

去（一○○）年九月，我父親因腦瘤連續住院開刀兩次，自費的病房費差額就十一萬五千元，衛材及藥品費用更高達二十四萬多元。

事後我申請理賠，C公司卻只核給一次住院日額的限額及醫療雜費的限額。

此外，在手術費用部分更離譜連一毛錢都沒有給。

理賠人員表示因為衛材是屬於醫療雜費，不算手術費用，所以無法核給，連保險經紀人也這麼說。

但是父親開刀明明花了很多跟手術相關的自費費用，為什麼一毛錢都賠不到呢？難道保經公司安排的團體險不夠周全嗎？服務中心協助：從黃先生提供的住院資料發現，黃老先生因腦瘤第一次住院是去年九月六日到二十日出院，當月的二十九日就又因腦瘤問題再次住院，兩次住院間隔才九天，根據住院醫療險保單條款的規定，如果是同一次住院最高給付金額就只能以所投保的各項保險金限額為限。

也就是說，如果因同一病症出院再入院間隔沒有超過十四天的話，便視為一次住院，而一次住院的各項保險金理賠限額都只能核給一次。

入出院沒有超過十四天只賠一次限額黃先生公司所投保的團體住院醫療險，在「住院日額保險金限額」部分是十萬元、「住院醫療雜費保險金限額」是四萬元、「住院手術費用保險金限額」則是六萬元。

而黃老先生兩次都因腦瘤住院，且兩次住院間隔不到十四天，因此算是同一次住院，儘管兩次住院所自付的各項費用都超過投保限額，但C公司僅給付一次住院日額限額十萬元及一次醫療雜費限額四萬元，是依條款規定辦理並沒有錯誤之處。

醫療收據沒列手術費項目就不賠？關於手術費用沒有核給一事，C壽險公司的理賠人員表示，因為根據黃老先生的住院醫療費用收據，自付的費用項目只有病房費差額、藥品及衛材，並沒有列出手術費用項目，而藥品與衛材都是屬於醫療雜費，已經在雜費限額中核給。

但經中心顧問分析資料後發現，在一份黃先生當初簽署的「保險對象使用健保部分給付暨自費同意書」中，有不少高額自費項目應該都與手術費用相關，譬如一組要價五萬五千元的腦氧偵測器，一組要價二萬八千元的臚內壓偵測器，一枚要價五千三百元、一次手術要用四枚的鈦合金臚骨固定夾，一支一萬五千元、一次要用三支的止血凝膠等。

條款規定手術室設備的費用也算此外，中心顧問也把C公司的團體醫療險保單拿來研究，其中條款寫著：本附加條款所稱「住院手術費用」係指下列各項費用：1.手術費用。

2.手術室、手術後恢復室及其設備之應用的費用。

根據上述情況，中心顧問認為黃先生自付的費用項目中，包括腦氧偵測器、臚內壓偵測器及鈦合金臚骨固定夾等項目，都應該算是手術室的設備費用，不應歸為耗材。

保戶最後獲得六萬元手術限額給付經過溝通後，才知道原來黃先生只給理賠人員「住院醫療費用收據」，並沒有提供有列出自費金額與項目的費用明細表，而醫院又把所有的自費項目一併以「衛材」寫在費用收據中，才會導致理賠人員直接以一次的醫療雜費核付。

最後，在黃先生補提供費用明細資料後，就收到C壽險公司六萬元的手術費用限額給付。

不過，黃先生在感謝本中心顧問的協助的同時，也對號稱替客戶權益把關的保經公司的專業與服務頗有微詞。

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