A醫院背痛就診與B骨科脊椎開刀的關係為何？ 找出爭議點之後，接著就一一來做核對吧，看看保險公司說的是否有道理。

SkiptocontentHome必讀精選【理賠爭議實例】做了脊椎滑脫手術申請理賠，卻被說跟保單停效有關係而不理賠？必讀精選理賠爭議實例【理賠爭議實例】做了脊椎滑脫手術申請理賠，卻被說跟保單停效有關係而不理賠？2021-01-152021-07-17沛穎203最後更新日期：2021-07-17根據新聞報導，全台有上百萬人都有下背痛的困擾，最大的成因有二個部分：(一)是長期的姿勢不良所造成，不正確的姿勢會讓身體遠離正常的重心位置，讓感覺舒服的姿勢卻影響著肌肉、筋膜或支撐身體的骨骼架構，造成受傷或結構改變的情形，如：椎間盤突出、骨刺等等。

(二)則是由退化或受傷所造成，當核心肌群不夠強時就容易讓日常生活的動作都對脊椎受力增加，承受很大壓力，因而讓脊椎椎體出現向前或向後滑動的情況，而引發下背痛的症狀。

本案件的事主是阿華，平時就深受下背痛的困擾，但病況時好時壞，日前痛感加遽之下入院做了脊椎滑脫手術，共花了數十萬的醫藥費，出院之後阿華便請業務員來申請理賠，沒想到他收到的不是理賠金，而是保險公司的拒賠函，保險公司表示阿華的保單是停效中，且這次就醫就是在保單停效期間所發生的，因此不予理賠。

內容目錄拒賠函內容解析圖示案件全貌案件關鍵點解析A醫院就診時是否在保單停效期間？續期保費未繳墊繳保費超過保價金保單貸款本息超過保價金保單停效的程序保單停效小結論A醫院背痛就診與B骨科脊椎開刀的關係為何？椎間盤突出與脊椎滑脫的差別案件總結理賠17萬結語拒賠函內容解析首先，來看一下保險公司的拒賠函寫了什麼(見下圖)拒賠函內容拒賠函上告訴我們2個重點：因為A醫院的病歷有記載這是屬於停效期間所進行的就醫行為，不在保險公司的負責範圍內上述這些重點，沛穎白話翻譯如下：「在A醫院的就診是在保單停效期間發生的，保單停效是因為沒按時繳保費才會使得保單效力暫時停止，在這沒繳保費(停效期間)所產生的醫療行為，保險公司是合法免責的，故本次理賠申請就不用理賠囉」這段話乍看之下滿對的，可是問題在於，阿華這次的理賠申請是在B骨科開刀的，而A醫院則是數月前曾經就診過的，為什麼保險公司要用A醫院的就診是在保單停效期間來拒賠這次在B骨科開刀的理賠申請呢?圖示案件全貌沛穎用圖表來讓大家快速了解一下整個案件的時間軸：案件時間軸圖表內的2個問號就是本次案件的爭議點：A醫院就診時是否在保單的停效期間？A醫院背痛就診與B骨科脊椎開刀的關係為何？找出爭議點之後，接著就一一來做核對吧，看看保險公司說的是否有道理。

案件關鍵點解析A醫院就診時是否在保單停效期間？保單停效最簡白的說法就是保單效力因為某種因素而暫時停止，而效力暫時停止的效果就是保險公司對於發生在這個區間的醫療行為是不用負起理賠責任的，至於那些情況會導致保單進入停效狀態，保險法對此就有明確的指出三種狀況：保單停效的三種狀況從上圖可得知，續期保費沒繳、保單墊繳到本息超過保價金、保單借款本息超過保價金，這三種都會發生保單停效，我們就一一來做解析，看阿華是哪一種狀況導致保單停效。

續期保費未繳繳費紀錄阿華的保單投保日為106年1月16日，保費是選擇季繳，因此繳費的應繳日為1/16、4/16、7/16與10/16，而從上圖繳費紀錄中可看到少了「第1年第4次」，也就是106年10月16日這一期的保費並未繳納，故阿華的確是有續期保費未繳納的事實。

墊繳保費超過保價金同意墊繳的勾選保費墊繳的部分，阿華當時投保時在要保書上有勾選「同意墊繳保險費」，且投保的險種是有保單價值準備金的，也就是說當阿華沒有按時繳保費時，保險公司可用該保單的保單價值準備金來做墊繳，讓阿華的保單還仍處於有效的狀態一段時間，不會馬上就走入停效的窘境，故墊繳這個部分是保險公司需要去執行的，而不是一沒繳錢就立即讓保單停效。

保單貸款本息超過保價金經查，阿華並沒有保單貸款，故此項就無需列入討論。

保單停效的程序從1-3點，我們可知道阿華的保單停效是符合了「續期保費未繳」與「有勾選保費墊繳」這2項事由，那麼符合這些事由之後，並不是自動就進入停效狀態，保險法內對於停效的程序有一定的規定，保險公司須遵守這些程序才能確實讓保單進入停效。

在程序的方面，分別在保險法第116條的第一項與第八項均有說明，沛穎用下方圖表來說明：停效六大關卡從上圖可明確知道，續期保費到期未繳與保單墊繳時，都需要發出催告通知且要經該催告通知到達後屆滿三十日之後，保單才真正進入停效狀態(見圖上2個紅底白字框)，也就是說要經歷過2次的催告與2次的催告到達後屆滿30日，才會真正的停效。<